第35回管理栄養士国家試験〜応用力試験〜

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次の文を読み「171」、「172」、「173」に答えよ。
K 総合病院に勤務する管理栄養士である。患者は、18 歳、男性、大学生。身長 172 cm、体重 63 kg、BMI 21.3 kg/m2。 1 か月前から腹痛、下痢があり、近医では胃腸炎の疑いとして投薬されていたが、症状は軽快しなかった。 1 週間前あたりから、腹痛が増強、38°C 程度の発熱があり、朝から数回の嘔吐、少量の下血もあったため、当院の救急外来を受診、イレウス状態であり入院した。
35-171 入院当日の栄養投与法である。最も適切なのはどれか。 1 つ選べ。

(1)経口からの流動食
(2)経鼻チューブからの経腸栄養剤
(3)末梢静脈からの維持輸液
(4)中心静脈からの高カロリー輸液

解答　 (3)
×(1) 経口からの流動食
×(2) 経鼻チューブからの経腸栄養剤
○(3) 末梢静脈からの維持輸液　
⇨イレウス状態なので、絶食や点滴でしばらく腸管を休めることで改善することがある。入院当日なので、末梢静脈からの維持輸液を行いながら、検査、治療が開始される。病勢が重篤な場合は、絶食の上、完全静脈栄養法を行う。
×(4) 中心静脈からの高カロリー輸液

35-172 精査の結果、クローン病と診断され、数週間の内科的治療が奏効して、寛解状態になった。 1 日 600 kcal の食事と成分栄養剤を併用した栄養療法を開始することになった。エネルギー 600 kcal、たんぱく質 30 g、脂質 10 g の食事を構成するための、たんぱく質源となる食品の目安である。最も適切なのはどれか。 1 つ選べ。
(1)白身魚 50 g、鶏肉（皮なし）30 g、鶏卵 30 g、豆腐 50 g
(2)青魚 50 g、鶏肉（皮なし）30 g、鶏卵 30 g、豆腐 50 g
(3)白身魚 50 g、鶏卵 60 g、豆腐 50 g、普通牛乳 100 g
(4)鶏肉（皮なし）50 g、鶏卵 60 g、豆腐 100 g

解答　 (1)
○(1) 白身魚 50 g、鶏肉(皮なし)30 g、鶏卵 30 g、豆腐 50 g　
⇨食事療法開始時は成分栄養剤が中心である。そのため、食事の許容量は少量であるので、１日脂質10gの食品構成として、選択肢の中では脂質量が最も少ない（１）が適切と考える。
×(2) 青魚 50 g、鶏肉(皮なし)30 g、鶏卵 30 g、豆腐 50 g
×(3) 白身魚 50 g、鶏卵 60 g、豆腐 50 g、普通牛乳 100 g
×(4) 鶏肉(皮なし)50 g、鶏卵 60 g、豆腐 100 g

35-173 その後、成分栄養剤は利用しつつ、退院後に向けて栄養食事指導を行った。患者の母親から、弁当として望ましいおかずを教えてほしいとの希望があった。具体的な組合せ例である。最も適切なのはどれか。 1 つ選べ。
(1)あじ竜田揚げ、高野豆腐煮物、コーンサラダ
(2)卵焼き、筑前煮、きんぴらごぼう
(3)蒸し鶏、鮭塩焼き、白菜おかか和え
(4)ハンバーグ、しゅうまい、ポテトサラダ

解答　 (3)
×(1) あじ竜田揚げ、高野豆腐煮物、コーンサラダ
×(2) 卵焼き、筑前煮、きんぴらごぼう
○(3) 蒸し鶏、鮭塩焼き、白菜おかか和え　
⇨寛解期の栄養療法は、成分栄養剤と低脂質・低残渣の食事が基本である。そのため、揚げ物や炒め物といった油を使った料理は避ける。注意する食品では、n-6系多価不飽和脂肪酸を多く含む食品、繊維の多い野菜などがあげられる。選択肢の中では、油の少ない料理法かつ食物繊維の少ない組み合わせである（３）が最も適切と考えられる。
×(4) ハンバーグ、しゅうまい、ポテトサラダ

次の文を読み「174」、「175」、「176」に答えよ。
K 病院に勤務する管理栄養士である。緊急入院した患者の栄養管理計画を作成している。患者は、65 歳、男性。独居、60 歳で定年後無職である。普段は 1 日に市販弁当 1 個程度しか摂っておらず、 1 週間前からは体調不良もあり、食事はほとんど摂れていなかった。ベッドに横になっているところを、訪問した民生委員に発見された。半年前の体重は 58 kg であった。
身長 172 cm、体重 50 kg、BMI 16.9 kg/m2、血圧 96/58 mmHg、心拍数 94 回/分。空腹時血液検査値は、赤血球数 380 # 104/nL、ヘモグロビン 9.2 g/dL、ヘマトクリット 38%、アルブミン 3.3 g/dL、血糖 81 mg/dL、総コレステロール 90 mg/dL、トリグリセリド 45 mg/dL、尿素窒素 24 mg/dL、クレアチニン 0.45 mg/dL。明らかな浮腫、腹水、神経学的な異常は認められなかった。
35-174 この患者の栄養アセスメントの結果である。最も適切なのはどれか。 1 つ選べ。
(1)必要なエネルギー量は、確保できている。
(2)たんぱく質摂取量は、不足している。
(3)腎機能は、低下している。
(4)脱水は、認められない。

解答　 (1)
○(1) 必要なエネルギー量は、確保できている。
⇨普段は市販弁当１個程度しかとっておらず、１週間前からは体調不良もあり食事はほとんどとれていなかったこと、半年前と比べて体重が減少していること、BMIが16.9kg/m2であったことから、必要なエネルギー量は確保できていないと判断される。
×(2) たんぱく質摂取量は、不足している。
⇨（１）の状態であることに加え、赤血球数、ヘモグロビン、ヘマトクリット、アルブミンは低値を示すことから、たんぱく質摂取量は不足していると判断できる。
×(3) 腎機能は、低下している。
⇨腎機能の低下は、不明である。尿素窒素は基準範囲より高いが、クレアチニンは基準範囲より低く、エネルギー摂取不足に伴う、体たんぱく質異化亢進が考えられる。
×(4) 脱水は、認められない。
⇨１週間前から体調不良もあり、食事もほとんど摂取できていない事から、脱水の可能性は完全に否定することはできない。

35-175 入院時、患者は意識レベルが低く、静脈栄養によって栄養補給を行うことになった。投与開始時のエネルギー量である。最も適切なのはどれか。 1 つ選べ。
(1)2,000 kcal/日
(2)1,500 kcal/日
(3)1,000 kcal/日
(4)500 kcal/日

解答　 (3)
×(1) 2，000 kcal/日
×(2) 1，500 kcal/日
○(3) 1，000 kcal/日
⇨１週間前からはほとんど食事が摂れていなかったことに加え、急激に栄養補給をしたことから、リフィーディングシンドローム(再摂食症候群)に注意が必要である。10kcal/kg/日から開始する。
×(4) 500 kcal/日

35-176 1 か月後、体重は 53 kg、ヘモグロビン 10.2 g/dL、アルブミン 3.5 g/dL まで回復し、 1 日 3 食摂る意思が確認できたので、退院することになった。退院後の食事に関して、患者と相談して決めた目標である。最も適切なのはどれか。 1 つ選べ。
(1)卵、大豆製品、魚、肉のおかずを食べる。
(2)野菜、きのこ、海藻、いものおかずを食べる。
(3)果物を食べる。
(4)水やお茶などの水分を控える。

解答　 (1)
○(1) 卵、大豆製品、魚、肉のおかずを食べる。　
⇨年齢や体重、ヘモグロビン、アルブミン値から、たんぱく質の摂取が重要となる。そのため、魚や肉などのたんぱく質が多く含まれる食品の摂取が好ましい。
×(2) 野菜、きのこ、海藻、いものおかずを食べる。
×(3) 果物を食べる。
×(4) 水やお茶などの水分を控える。

35-198 避難所開設 5 日目、避難住民のうち、義歯の状態が悪く咀嚼機能が低下している住民 10 名に提供する昼食の献立である。昼食には缶入りお茶を配布している。最も適切なのはどれか。 1 つ選べ。
(1)アルファ化米、イワシの味付け缶、きゅうりとプチトマト
(2)アルファ化米、牛すき焼き缶、きんぴらごぼう缶
(3)レトルト粥、サバの味噌煮缶、レトルトさつま芋レモン煮
(4)レトルト粥、焼き鳥缶、ホールコーン缶とドレッシングパック

解答　 (1)
○(1) アルファ化米、イワシの味付け缶、きゅうりとプチトマト
⇨きゅうりやプチトマトは食感があるため、義歯の状態が悪い場合には噛んだりすることは難しい。
×(2) アルファ化米、牛すき焼き缶、きんぴらごぼう缶　
⇨きんぴらごぼうのごぼうは繊維が多いため、咀嚼の機能が低下している場合には噛んだりつぶしたりできるとは考えにくい。
×(3) レトルト粥、サバの味噌煮缶、レトルトさつま芋レモン煮　
⇨義歯の状態が悪く、咀嚼嚥下の機能が低下している住民10名に提供する昼食として、咀嚼機能が低下していても食べられるよう、やわらかく、歯がなくても潰せる、（３）の料理が適切である。
×(4) レトルト粥、焼き鳥缶、ホールコーン缶とドレッシングパック
⇨ホールコーン缶は、咀嚼機能が低下している場合コーンの粒を噛んだりつぶしたりできるとは考えにくい。

次の文を読み「199」、「200」に答えよ。
K 病院に勤務する管理栄養士である。K 病院は 300 床である。給食管理業務は、直営方式によるクックサーブシステムで運営されている。調理従事者は正規雇用者 8 名である。なお、調理場に設置されている主な機器は、回転、炊飯器、スチームコンベクションオーブン、ガステーブル、フライヤー、温蔵庫、冷凍庫、冷蔵庫、ブラストチラーである。
35-199 調理従事者 K が自宅で骨折し、提出された診断書により 1 か月の休職が決まった。臨時の人員補充のめどが立たないので、 1 人少ない人数での今後 1 か月間の対応を検討した。最も適切なのはどれか。 1 つ選べ。
×(1)調理従事者に勤務時間の延長を依頼し、献立を変更しないで対応する。
×(2)生鮮野菜を冷凍野菜に切り換え、献立を変更して対応する。
×(3)朝食をパン、ジャム、牛乳に変更し、昼食の料理数を増やす。
×(4)クックサーブシステムにクックチルシステムを併用し、献立を変更しないで作業密度の低い時間に調理を行って対応する。

解答　 (4)
(1) 調理従事者に勤務時間の延長を依頼し、献立を変更しないで対応する。
⇨直営方式で正規職員の調理従事者であること、１か月間の対応であるため、勤務時間の延長での対応はありえる。しかし、１か月という長期にわたって勤務時間を延長することは、調理従事者の負担となってしまうため適切ではない。
(2) 生鮮野菜を冷凍野菜に切り換え、献立を変更して対応する。
⇨生鮮野菜を冷凍野菜に切り替えることにより、野菜の下処理時間を短くすることができると考えられる。しかし、すでに食材料の発注が終了していること、献立を変更することで作業指示書の作成や発注の変更が生じること、またすでに喫食者に提示している献立を書き換えなければならないため、適切ではない。
(3) 朝食をパン、ジャム、牛乳に変更し、昼食の料理数を増やす。　
⇨調理従事者が１人少ない状態で調理している中で、昼食の料理数を増やすことは難しく、適切ではない。
(4) クックサーブシステムにクックチルシステムを併用し、献立を変更しないで作業密度の低い時間に調理を行って対応する。
⇨クックサーブシステムとクックチルシステムを併用することによって、作業密度の低い時間を有効に活用して調理することができるため適切である。

35-200 今回の給食管理業務の対応を行うに当たっての、重要な注意事項である。最も適切なのはどれか。 1 つ選べ。
(1)過去のインシデントレポートから厨房内で滑りやすい場所を確認する。
(2)食材料段階での異物混入の確認方法を再考する。
(3)誤配食にならないように、トレーセット内容の確認方法を再考する。
(4)HACCP に基づいて、衛生管理マニュアルを再考する。

解答　 (4)
×(1) 過去のインシデントレポートから厨房内で滑りやすい場所を確認する。
⇨調理従事者Kは自宅で骨折しているため、厨房内での滑りやすい場所を確認することは、今回の業務との直接の関係はないと考えられる。
×(2) 食材料段階での異物混入の確認方法を再考する。
⇨クックチルシステムを併用しても、今回の献立に変更がないため、基本的には食材料の変更もないと考えられる。したがって、異物混入の確認を再考することは今回の対応に対して重要な注意事項であるとは考えにくい。
×(3) 誤配食にならないように、トレーセット内容の確認方法を再考する。
⇨トレーセット内容の確認方法とは、トレーにセットされた食事が食札どおりに正しくセットされているかどうかを確認することである。したがって、今回の対応に関しては関係性は薄いと考えられる。
○(4) HACCP に基づいて、衛生管理マニュアルを再考する。
⇨これまでクックサーブシステムで運営していたが、前問199の通り、クックチルシステムを併用するため、従来の調理工程に冷却工程、保管、再加熱工程が加わることになり、これらの新たな工程についての衛生管理が必要となる。したがって、HACCPに基づいて衛生管理マニュアルを再び考えることが重要な注意事項になる。